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關于商洛市基本醫療、工傷、生育保險待遇及支付程序

作者:   來源:  發布時間: 2012/6/7   瀏覽次數: 3608    [ 字體:  ]

体育彩票走势图带走线 www.vggjq.icu     為切實做好員工保險辦理工作,確保員工享有政策規定的有關待遇,現將商洛市社會保障事業管理局基本醫療保險、工傷保險和生育保險待遇及支付程序等整理如下。
    一、基本醫療保險
    (一)基本醫療保險基金構成部分
1.基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費的30%用于建立個人賬戶,其余部分用于建立統籌基金。計入個人賬戶的資金,從單位和個人繳費中,區分不同年齡段,按本人繳納工資收入的總比例計入:35歲以下的2.7%;36至45歲的2.9%;46歲以上的3.2%。
    2.統籌基金支付范圍包括:住院醫療費用;門診緊急搶救、醫療特殊病種疾病的有關費用;門診或住院期間進行特殊檢查、特殊治療的有關費用。
    3.個人賬戶支付范圍包括:門診醫療費用;在定點藥店購藥的費用。住院或門診緊急搶救,醫治特殊病種疾病應由個人自付部分的費用;統籌基金起付標準以下的費用;統籌基金起付標準以上按規定應由個人自付的費用。
    (二)下列醫療費用屬醫療保險基金支付范圍
    1、參保職工在定點醫療機構就診的,符合規定的藥品費、檢查費、化驗費、放射費、手術費、材料費、治療費、住院床位費、門(急)診留觀床位費等。
    2、因急癥不能到定點醫療機構就診,在就近鄉(鎮)衛生院、社區衛生服務機構及其以上醫療機構就診的醫藥費用。(只限本次急診)。
    3、因公出差、公休、準假探親期間患病,在當地鄉(鎮)衛生院、社區服務機構及其以上醫療機構就診的醫藥費用。
    4、經醫療保險經辦機構備案轉外就診的醫藥費用。
    (三)下列醫療費用屬醫療保險統籌基金部分支付范圍:
    1、診療設備及醫用材料類
    1)、X-射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(r-刀、x-刀)、心臟、腦、脊髓血管和血管造影x線機(含數字減影設備)、磁共振成像裝置(MRI)、單光子發射計算機掃描裝置(SPECT)、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查與治療項目費用。
    2)、胸腔鏡、腹腔鏡、宮腔鏡、顱內鏡、椎間盤鏡、關節鏡、膀胱鏡的檢查與治療費。
    3)、心臟起搏器、人工關節、人工晶體、胸主動脈支架、冠狀動脈支架、球囊、二尖瓣球囊、濾器、心臟射頻消融導管、髖動脈支架、血管支架、氣管支架、食道支架、直腸支架、膽道支架、十二指腸支架、幽門支架、脊柱內固定系統、化療泵。
    4)、物價部門規定可單獨收費的其他體內置放材料及一次性醫用材料。
    5)、除上述檢查項目外,單項單次收費在100元以上的特殊檢查項目。
2、治療項目類
    1)、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞移植、肝移植術的手術費。
    2)、經皮冠狀動脈、腎動脈、頸動脈、主動脈及肢體動脈造影術;冠狀動脈內溶栓術;經皮冠狀動脈(腎動脈、頸動脈、主動脈、肢體動脈)腔內成形術;冠狀動脈(周圍血管)支架植入術;冠狀動脈定向斑塊旋切術、冠狀動脈旋磨術、冠狀動脈激光成形術、經皮氣囊二尖瓣(三尖瓣)成形術;經皮氣囊主動脈瓣(肺動脈瓣、多瓣膜)成形術;經皮心導管法治療動脈導管未閉;經心導管修補房(室)間隔缺損、心臟造橋術;心導管球囊擴張術;心臟激光打孔術;經頸靜脈肝內支架分流術;射頻消融術;激光心肌血管重建術;氣管(食道、腸道、膽道、胰管等腔系)支架植入術;經皮血管瘤腔內藥物灌注術的費用。
    3)、體外震波碎石、高壓氧治療、血液透析、腹膜透析。
    4)、除上述治療項目外,單項單次費用在400元以上的治療項目。
    3、統籌基金起付標準
    醫院級別 起付標準(元)
    第一次住院 第二次住院 第三次住院
    三級 600 460 320
    二級 400 300 200
    一級 300 220 140
    門診部 200 140 80
    4、城鎮在職職工住院報銷比例為:
    醫療費用發生額(萬元) 一級醫院 二級醫院 三級醫院
    起付標準-0.5 89 88 87
    0.5-1 84 83 82
    1-最高支付限額 94 93 92
    注:1)、退休人員報銷比例比在職職工增加2個百分點。
    2)、轉外就醫者,報銷比例降低10個百分點。
    5、統籌基金的最高支付限額為5萬元。
    6、大病醫療補助基金最高支付限額為30萬元。
    (四)轉外就診,參保人員因病情需要轉往市外醫院診治的,須經市內醫院提出轉院意見,醫院醫??粕蠛說羌?,并經市、縣區醫療經辦機構審核同意,只限轉往我市定點的醫療機構。
    1、商洛市社保局轉外定點醫院名單:
    西安交大一附院(三甲) 陜西省人民醫院(三甲)
    西安交大二附院(三甲) 陜西省腫瘤醫院(三甲)
    第四軍醫大學唐都醫院(三甲) 陜西省精神衛生中心(三甲)
    第四軍醫大學西京醫院(三甲) 陜西省結核病院(三甲)
    陜西省武警總隊醫院(三甲) 西電集團醫院(三乙)
    中英合資西安高新醫院(三甲) 陜西省傳染病院(三甲)
    中美合資西安長安醫院(三甲) 陜西省第二人民醫院(二甲)
    西安市紅十字會醫院(三甲) 陜西省博愛醫院(二甲)
    西安市第一醫院(二甲)
    2、轉外住院治療及報銷所需資料:
    1)、住院病歷復印件
    2)、住院費用明細賬
    3)、診斷證明
    4)、結賬發票
    5)、轉外備案表
    6)、結算單、匯總表(單位蓋章)
    3、門診特檢、特治報銷所需材料:
    1)、門診病歷
    2)、檢查結果報告單復印件
    3)、結賬發票
    4)、醫療保險備案表
    5)、結算單、匯總表(單位蓋章)
    4、報銷程序及時間
    參保單位經辦員(所屬各單位辦公室負責勞資工作人員)按規定填寫結算單及匯總表后,將相關資料及時報市社保局醫???,社保局每月10-20日(星期天除外)集中結算。
    (五)門診特殊疾病申報及報銷
    1、病種名稱
    1)、惡性腫瘤門診放化療;2)、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析;3)、器官移植術后服用抗排斥藥;4)、糖尿??;5)、原發性高血壓??;6)、多耐藥肺結核;7)、精神分裂癥;8)、肝硬化(失代償期);9)、冠狀動脈硬化性心臟??;10)、慢性再生障礙性貧血;11)、腦梗賽后遺癥;12)、腦出血后遺癥;13)、慢性活動性肝炎;14)、系統性紅斑狼瘡;15)、白血病。
    2、申報及確認程序
門診特殊疾病由參保人員向所在單位申請,并提交申報病種的相關資料,單位加注意見后由經辦員向市社保局申報,市社保局對申報資料審核后委托定點醫院組織專家組進行鑒定,經鑒定符合門診疾病標準者,市社保局發給門診特殊疾病治療通知書。門診特殊疾病每年鑒定一次。
    3、申報所需資料
    1)、單位加注意見并蓋章的《商洛市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病鑒定申報表》;2)、二級以上醫院的門診病歷、各種檢查報告單原件、診斷證明、最后一次在二級以上醫院住院的病歷復印件。
    4、申報時間:每年6月20日前。
    5、報銷所需資料
    1)、門診特殊疾病治療通知書;2)、個人醫療費申報單;3)、結賬發票;4)、門診病歷;5)、門診處方。
    6、報銷標準
    門診特殊疾病治療年度起付標準為600元,在一個治療年度內起付標準以上、年度限額以內,符合基本醫療保險政策的治療費用醫療統籌基金支付70%,個人負擔30%。
    二、工傷保險
    (一)職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:
    1、在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的。
    2、工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的。
    3、在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的。
    4、患職業病的。
    5、因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的。
    6、在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客輪渡輪、火車事故傷害的。
    7、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病,所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內,向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經報社會保險行政部門同意,申請時限可以適當延長。
    (二)提出工傷認定申請應當提交下列材料:
    1、工傷認定申請表。
    2、與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料。
    3、醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷簽訂書)。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
社會保險行政管理部門應該自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定,并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。
    (三)職工發生工傷,經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的,應當進行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級,最重的為一級,最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出申請,并提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會和設區的市級勞動能力鑒定委員會分別由省、自治區、直轄市和設區的市級社會保險行政部門、衛生行政部門、工會組織、經辦機構代表以及用人單位代表組成。
    (四)工傷保險待遇
    職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療,享受工傷醫療待遇。職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫,情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,從工傷保險基金支付。
    工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的,從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。
    工傷職工治療非工傷引發的疾病,不享受工傷醫療待遇,按照基本醫療保險辦法辦理。
    工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行工傷康復的費用,符合規定的,從工傷保險基金支付。
    職工因工死亡,其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金:
     1、喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。
    2、供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發放給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為:配偶每月40%,其他親屬每人每月30%,孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍按照國家規定執行。
    3、一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。
    三、生育保險
    (一)參保女職工經確診懷孕后
    持懷孕診斷證明和單位介紹信、準生證、本人身份證和近期免冠照片,到生育保險經辦機構領取《商洛城鎮職工生育保險卡》在定點醫療機構(商洛市婦幼保健院、商洛市中心醫院)就診產生費用方可報銷。目前商洛市社保局生育保險暫定參保職工戶口所在地,可在定點醫療機構就診,辦理轉外醫療定點機構與醫療保險一致。
    (二)女職工產假期滿后
    報銷門診費用時,持診斷證明、門診病歷、有效發票、處方、檢查結果報告單;報銷住院費用時,持診斷證明、住院病歷復印件、住院費用明細賬、有效發票和定點機構簽署意見的《商洛城鎮職工生育保險卡》、嬰兒出生證,參保女職工身份證原件及復印件,單位填寫的報銷單及有關證明材料,到生育保險經辦機構核報生育津貼和生育醫療費用。
    (三)生育醫療費支付標準
    1、正常孕期檢查所發生的門診醫療費,按400元定額管理,花費不足定額標準的憑門診專用病歷、處方和檢查、診療單據,到生育保險經辦機構據實報銷,超過定額標準至500元之間報銷60%,超過500元部分生育保險基金不予支付。
    2、女職工生育期間的住院醫療費,分順產、需助產、剖宮產三種情況,采用定額與按比例報銷相結合的辦法支付待遇。
    (1)順產報銷的定額標準為1000元,花費不足定額的據實報銷,超過定額標準至1300元之間報銷60%,超過1300元部分生育保險金不予支付;
    (2)需助產報銷的定額標準為1300元,花費不足定額的據實報銷,超過定額標準至1300元之間報銷60%,超過1300元部分生育保險基金不予支付;
    (3)剖宮產報銷定額標準為3300元,花費不足定額的據實報銷,超過定額標準至3800元部分報銷60%,超過3800元部分生育保險基金不予支付。
    四、所有保險報銷由參保人員本人準備所需資料,具體報核手續由所在單位經辦人員予以辦理,集體為分公司機關由人力資源科負責,各管理所服務區由綜合辦公室負責。
    五、相關政策性變更以商洛市社會保障事業管理局解釋為準。

                                                                                                                                                  二〇一二年五月二十三日
 

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